가입된 실비보험에 보험금 청구를 했는데도 불구하고 보상이 거절되는 경우가 종종 있다. 보상 거절에는 여러가지 이유가 있지만 그중 제일 흔한 것이 실비보험 면책기간 때문인 경우가 많다. 이번 포스팅에서는 실비보험 면책기간의 개념과 세대별 면책기간, 대처법 등에 대해 정리해보려 한다.
실비보험 면책기간
면책기간은 보험 가입 후 일정 기간 동안은 보험금이 지급되지 않는 시간을 말한다. 특히 실비보험에서는 타고난 질병이나 이미 알고 있던 질병에 대해 처음 일정 기간 동안 보험금 지급을 제한한다.
이러한 면책기간은 가입 시기에 따라 달라지는데, 각 세대별로 면책기간의 차이를 보이며, 질병과 상해에 따라서도 면책기간의 적용이 다를 수 있다.
실비보험 세대별 면책기간
실비보험은 실비 보험 가입 기간에 따라 크게 1~4세대로 나눌 수 있다.
1세대 실비보험 가입자 (2009년 7월 이전 가입자)
타고난 질병으로 입원하여 치료를 받은 경우, 사고일로부터 365일까지는 보장을 받지만, 그 이후 180일 동안은 보장받지 못한다.상해의 경우, 사고일로부터 1년 후에는 동일한 사고에 대해 보장이 중단된다.
1세대 보험 중, 제일 많은 문제가 발생하는 것이 골절 케이스이다. 골절일 발생하여 철심으로 고정하고, 1년 이후 다시 제거 수술을 하면 면책기간에 해당되어 보험금 지급이 거절되는 경우가 생기는 것이다.
이런 경우에는 가능하다면 철심 제거 수술 시기를 조금 앞당겨서 사고일부터 1년 이내에 수술을 받게 된다면 문제를 해결할 수 있다.
2세대 실비보험 가입자 (2009년 8월부터 2017년 3월 가입자)
사고일이 아닌 2번째 날부터 365일까지 보장을 받으며, 이후 90일 동안 면책기간이 적용된다.상해의 경우 면책기간 후에도 보장이 재개될 수 있다.
1세대 실비보험에 비해 면책기간이 짧기 때문에, 상대적으로 유리한 상황에 속한다.
3세대 및 이후 실비보험 가입자
2016년 1월 이후에는 가입금액 한도까지 소진되지 않는 한 면책기간이 사실상 존재하지 않는다.통원의 경우 연간 180회까지 보장이 가능하며, 면책기간은 적용되지 않는다.
2017년 4월부터는 3대 비급여인 도수치료나 체외충격파 비급여 주사, MRI 등은 연간 보상 한도와 횟수제한이 생겨나는데, 이 세 가지 비급여 시술은 연간 250에서 350만원까지 보상금액과 횟수가 정해져 있어 주의가 필요하다.
도수치료나, 체외충격파 증식 치료 같은 경우는, 10회 이상 치료가 넘어가게 되면 의사로부터 호전되고 있다는 확인서를 받아야 추가 보상을 받을 수 있다는 점을 잊지 말자.
면책기간으로 인한 손해를 피하려면?
면책기간 피하기
면책기간에 해당하는 경우, 해당 시기에 발생하는 치료비용이나 사고에 대한 보장을 받지 못할 수 있으므로, 가입 전 면책기간에 대한 정보를 정확히 알고 있어야한다.
면책기간에 대해 정확히 인지하고 보험금 청구 시기를 면책기간에 걸리지 않도록 조절한다면 문제 없이 보험금을 지급 받을 수 있다.
환입제도의 활용
실비보험 면책기간에 해당되는 때에 진료를 받았다면, 환입제도를 활용하여 문제를 해결할 수 있다. 환입제도란 이미 수령한 보험금을 반환하여, 면책기간을 피해가는 것을 뜻한다.
예를 들어 22년 1월 1일에 [디스크]로 입원 후 MRI 검사를 받고 보험금 50만원을 수령했다고 가정해 보자.
이후에도 증상이 악화돼서 1년이 지난 23년 1월 10일에 같은 진단명인 [디스크]로 다시 입원해서 수술을 받고 병원비 500만에 나왔다면?1세대와 2세대 실비보험 가입자들은 실비보험 청구가 불가능하게 된다.
하지만 이런 경우 나중에 청구한 보험금이 훨씬 더 크기 때문에, 22년 1월 1일에 받았던 MRI 보험금을 보험사로 다시 반환하는 환입제도를 활용해 볼 수 있다.
보험금을 환입할 경우 22년에 신청했던 50만원의 사고 건은 없었던 것으로 처리되고, 23년 1월 10일에 입원하고 수술했던 병원비 500만원은 면책 기간에 걸리지 않게 된다. 즉 실비보험 청구가 가능해 지는 것이다.
아직 보험 청구 기간만 지나지 않았다면 환입제도를 이용하여 다시 한번 보험금을 청구를 해 보는 것도 좋다.
다만, 이 환입 제도는 손해보험사만 가능하다.