근골격계 질환은 현대인들에게 고질병과 같은 존재이다. 허리나 무릎 등의 통증으로 병원을 방문해 본 사람들이라면 한번쯤은 도수치료 추천을 받은 적이 있을 것이다. 이번 포스팅에서는 도수치료 몇회까지 받아야 효과가 있고 실비 보험으로 보장 받을 수 있는지 정리해보려 한다.
도수치료
도수치료란 물리치료의 한 형태로 전문 치료사가 손을 사용하여 환자 신체의 구조적 정렬을 바로잡고 기능을 개선하는 치료법입니다.
주로 근골격계 질환의 증상 개선을 위한 비수술적 치료 방법으로 활용이 되고 있습니다.
척추나 목, 어깨,허리 등 다양한 부위의 문제를 치료 할 수 있으며 통증의 감소 및 근력 강화, 자세 교정등의 효과를 기대할 수 있습니다.
도수치료 논란
도수치료는 비수술적 치료 방법 중에 흔히 사용되는 치료법입니다. 하지만 최근 도수치료는 실손 보험 청구 문제와 효과에 대한 의문으로 논란에 휩싸이고 있습니다.
과잉진료 및 실손보험 청구 문제
일부 의료기관에서 불필요한 도수치료를 권유하면서 과잉진료 및 보험 청구 문제가 발생하고 있습니다.
병원에서는 수익을 목적으로 환자들에게 필요 이상의 도수치료를 권하고 있으며, 이를 실비 보험으로 청구하게 함으로서 환자들을 유치하고 있습니다.
실제 도수치료를 진행중인 병원을 방문한다면, 실비 보험만 가지고 있다면 알아서 처리해주겠다는 병원을 쉽게 찾아 볼 수 있습니다.
이러한 도수치료 비용 급증으로 보험사들은 도수치료에 횟수 제한을 두는 등 조건을 강화하고 있습니다.
효과에 대한 의문
도수치료의 효과에 대한 의문 또한 생겨나고 있습니다. 도수치료의 실제 효과가 과학적 근거가 부족하다는 것이 이러한 근거 입니다.
도수치료를 받아본 사람이라면 도수 치료가 확실히 몸 상태를 나아지게 한다는 것을 경험해 보았을 것입니다. 하지만 이러한 효과는 근본적인 문제가 해결되지 않는 이상, 일시적일 뿐입니다.
즉 도수치료는 ‘언발에 오줌누기’에 지나지 않다는 의견이 나올 수 밖에 없는 것입니다.
도수치료 몇회까지 받을 수 있을까?
비록 도수치료가 과잉진료의 수단으로 남용되괴 있지만, 도수 치료의 효과를 완전히 부정하기는 어렵습니다. 근골격계 질환으로 고통받는 사람들이라면 실비 보험을 활용하여 도수치료를 시도해 볼 수 있습니다.
그렇다면 실비보험을 활용하는 경우, 도수치료는 몇회까지 보장받을 수 있을까요?
도수치료를 몇회까지 받을 수 있는지는 가입한 실비보험 세대 별로 조금씩 다릅니다.
- 1세대 : 1년간 통원 30회, 1일 보장한도 30만원
- 2세대 : 1년간 외래 180회, 회당 25만원
- 3세대 : 특약 가입 필요. 50회 한도
- 4세대 : 특약 가입 필요. 10회 보장 후 효과 평가
| 실비 세대 | 가입시기 | 1일 보장한도 | 연간 보장 한도 | 자기부담금 |
| 1세대 | ~2009년 8월 | 30만원 | 통원 30회 | 5000원 |
| 2세대 | 2009년 9월~2017년 3월 | 25만원 | 통원 180회 | 치료비용의 10~20% or 1~2만원 중 더 큰 금액 |
| 3세대 | 2017년 4월~2021년 6월 | – | 50회, 350만원 | 치료비용의 30% |
| 4세대 | 2021년 7월~ | – | 50회, 350만원 | 치료비용의 30% |
1세대 실비보험
2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실비 보험의 경우 보험사마다 보상 조건이 다양하므로 약관을 확인해봐야 합니다.
1세대 실손 보험의 경우 별도 특약에 가입하지 않더라도 도수치료 보상이 가능합니다. 보통 1년간 통원 일수 30일, 1일 보장 한도는 30만원 입니다.
2세대 실비보험
2009년 10월부터 2017년 3월까지 가입한 2세대 실손보험은 1년간 외래 180회, 회당 25만원까지 보상을 받을 수 있습니다.
3세대 실비보험
2017년 4월부터 2021년 6월까지 가입한 3세대 실손보험의 경우 별도의 특약을 가입해야 도수치료를 받을 수 있습니다. 특약에 가입했다면 1년에 350만원 한도에 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등 각 횟수를 합해 총 50회까지 보상을 받을 수 있습니다.
4세대 실비보험
2021년 7월 부터 현재까지 가입가능한 4세대 실손보험의 경우, 3세대와 동일하게 특약을 가입해야만 도수치료 보상이 가능합니다. 3세대 실손보험과 보장은 동일하지만 도수치료, 체외충격파,증식 치료 등 각 치료 횟수를 합산하여 10회까지만 보상합니다.
추가적인 도수치료가 필요한 경우에는 검사 결과를 통해 증상 개선 및 병변 호전이 확인된 경우에만 10회 단위로 연장이 가능하며, 연 50회 까지 보장 받을 수 있습니다.
4세대 실비보험 가입자의 경우 보험료 할증을 특히 주의 해야 합니다.
4세대 실비보험의 보험료 할증제도란 비급여 항목과 관련하여 보험금을 받게 될 경우 그 다음해의 보험료가 상승하는 제도입니다.도수치료는 비급여 항목에 속하는 만큼, 4세대 실비 가입자는 도수 치료로 인해 보험료가 오를 가능성이 있습니다.
실비보험 사용전 유의사항
도수치료에 실비보험을 활용하기 위해서는 과거 금감원의 조정 결정에 대해 짚고 넘어갈 필요가 있습니다.
2016년 금융감독원 분쟁조정위원회는 도수 치료 횟수는 8~12회가 적절하며, 그 이상의 치료비용에 대해서는 보험금 지급이 어렵다는 조정 결정을 한 적이 있습니다. 때문에 대부분의 병원은 최대 12회까지만 도수치료를 실시하는 경향이 있습니다.
도수치료는 12회까지만 보장된다고 말하는 보험설계사도 종종 볼 수 있는데, 원칙적으로는 도수치료 12회 이상도 실비 보상을 받을 수 있으며 특별한 횟수 제한은 없습니다.
실제로 판례를 살펴보면 12회 이상 도수치료를 받아도 실비보험금을 지급하는 것이 맞다는 법원의 판결이 다수 존재합니다. 다만 12회 이상의 치료를 받고도 보상을 받으려면 도수 치료를 받는 중간에 호전도 평가 등이 반드시 포함되어 있어야 합니다.
도수치료 실비 청구
내가 가입한 실비보험이 1~2세대라면, 도수치료가 주 계약에 포함되어 있습니다. 3~4세대 실비보험의 경우 도수치료 특약에 가입하지 않은 경우 실비 보장을 받을 수 없습니다.
도수치료 실비보험 청구에 필요한 서류는 다음과 같습니다.
- 진단서
- 진료비영수증
- 진료비 세부내역서
위의 필요 서류를 준비해준 다음, 각 보험사 청구 절차에 따라 실비 보험 청구를 진행해주면 됩니다.
주의:4세대 실비보험 가입자
4세대 실비보험 가입자의 경우, 10회 이상 도수치료를 받았다면 의사소견서,검사기록지,도수치료기록지를 추가제출해야 합니다.
도수치료 실비 미지급 대응
도수치료는 실비보험 재정에 부담을 주는 비급여 항목중 하나입니다. 때문에 많은 보험사들이 도수치료에 대한 보상을 꺼려하죠.
실제로 도수치료 횟수와 기록에 따라, 과잉진 료로 간주되어 보험료 지급을 거절당하는 케이스가 종종 있습니다.
도수치료 보상을 거절 당하는 경우 대응법은 다음과 같습니다.
- 의사소견서,검사기록지,도수치료기록지를 보험사 제출하여 과잉진료가 아님을 증명
- 서류 제출에도 지급 거절시
- 보험사에서 보험금 부지급 상세내역서 발급 후 관련 의료기록과 함께 금융감독원 분쟁조정 신청
- 건강보험심사평가원 홈페이지 [진료비 확인] 통해 병원에 비용 청구