병원을 가면 다양한 비급여 시술 또는 수술을 접할 수 있다. 치료 목적에서 미용 목적까지, 다양한 비급여 시술이 있으나 과연 이러한 시술들이 실손보험으로 처리가 가능한지 궁금한 사람이 많을 것이다. 이번 포스팅에서는 비급여 시술과 실비보험에 대해 정리해보려 한다.
비급여의 종류
비급여란 건강보험 혜택을 받을 수 없는 시술이나 약제 치료 행위를 뜻한다. 비급여를 세분해서 정리하면 다음과 같이 나눌 수 있다.
- 법정 비급여(=인정 비급여)
- 임의 비급여
- 한시적 비급여
- 전액 본인 부담
법정 비급여
법정비급여란 말 그대로 법이 정한 비급여로 신의료기술 등과 같이 복지부 산하 기관에서 효과 및 안정성을 인정받은 의료기술이다. 국가에서는 치료를 위해 필요하다고 여기지만, 건강보험공단 재정으로 인해 비용을 부담하기 어려워 지정한 항목이며, 치료목적으로 꼭 필요한 진료로 간주되는 만큼 실비보험을 통한 보상을 받을 수 있다.
임의 비급여
임의 비급여란 복지부 산하 기관의 평가에서 효능과 안전성을 검증 받지 못했거나 현재 평가가 진행중이나, 국가가 치료 목적에 꼭 필요한 것이라고 인정하지 않는 항목들이다.원칙적으로는 실비 보험에서 보상해주지 않지만, 예외적인 경우도 있다.
한시적 비급여
한시적 비급여란 건강보험 재정의 부족으로, 한시적으로 비급여로 지정해둔 것을 뜻한다. 한시적 비급여로 구분된 것들은 MRI, 상급병실료, 치과치료, 도수 치료, 체외충격파 등이 있다.
한시적 비급여의 경우, 건강보험재정이 개선되는 경우 선별급여 또는 예비급여로 적용되어 일부 혜택을 볼 수 있다.
전액 본인 부담
건강보험료가 체납되 사람이나 국내 거류중인 외국인의 경우 보험재정에 부담이 된다. 이러한 사람들은 건강보험혜택을 보지 못하고, 전액을 본인이 부담하게 된다. 대부분은 약제나 치료재료 비용이고 일부분이 처치나 행위 시술로 분류가 된다.
비급여 시술과 실비 보험
본디 실비 보험은 건강보험 재정의 부담을 덜기 위해 만들어진 보험이다. 때문에 원래 취지대로라면 [법정 비급여]를 보장하게끔 되어 있으며, [임의 비급여]의 경우 보상이 불가능한 것이 원칙이다.
때문에 비급여 시술을 받을 때에는 비급여 시술이 법정 비급여인지, 임의 비급여인지 확인 하는 것이 중요하다.
임의 비급여 확인법
임의 비급여의 경우 실비보험을 통한 보상이 안될 수도 있기 때문에, 본인이 받으려는 비급여 시술이 법정 비급여 시술인지, 임의 비급여 시술인지 구분하는 것이 중요하다. 임의 비급여를 구분할 수 있는 기준은 바로 EDI 코드의 유무이다.
EDI코드는 수가코드를 뜻하며, 건강보험심사평가원에서 정하는 코드로, 수술이나 치료행위, 재료대, 검사 등에 수가를 부여했다는 것을 뜻한다.EDI 코드가 없다면 임의 비급여 품목일 가능성이 높다.
다만 신의료기술에 등재되어 있고, 건강보험심사평가원에서 건강보험 대상 여부를 검토 중인 경우, EDI 코드가 없는 경우가 있다. 때문에 EDI 코드가 없다고 해서 무조건 임의 비급여로 생각해서는 안된다.
심평원 조회 방법
- 건강보험심사평가원 홈페이지에 접속
- 카테고리의 [조회 신청] – [진료비 확인] – [진료비 사전 확인]으로 이동
- 항목에 받으려는 시술명을 입력한다. 정확한 시술명을 입력하거나 키워드를 입력해본다.
- 검색결과가 나온다면 급여 품목이며, 검색결과가 나타나지 않는 경우 EDI 코드가 없는 비급여 시술이다.
진료비 세부내역서
- 진료비 세부 내역서를 준비한다.
- 코드가 적혀 있다면 보험 또는 법정 비급여 제품이다.
- 코드가 적혀 있지 않다면 명칭을 건강보험심사평가원 사이트에 접속하여 정확한 명칭을 검색해본다.
임의비급여도 실비보상 가능
임의비급여 제품이라고 해서 실비 보상이 불가능한 것은 아니다. 임의 비급여 중에서도 해당 의료 기술이 이미 안전성 및 유효성이 입증된 기존 기술과 본질적으로 유사하거나 동일한 경우, 법정 비급여로 보상이 가능하다.
기존 기술과 유사하거나 동일한 기술로 판단되는 것은 다음과 같다
- 기존과 동일한 범주 내의 의료기기로 단순 변경되어 사용
- 기존 기술과 본질적으로 동일한 기술임이 법원의 판례를 통해 판단
- 심평원 심사결과 기존 기술임이 확인 되는 경우
또한 의료기관이 대법원이 인정하는 일정 요건을 입증하는 경우에 임의 비급여 의료 행위도 실비 보상이 가능 할 수 있다. 해당 요건은 다음과 같다
- 진료행위 시급성
- 의학적 필요성
- 환자 동의