실비보험은 우리가 꼭 챙겨야 하는 보험 중 하나이다. 실비 보험을 제대로만 활용한다면, 막대한 의료비를 감당하는 것도 가능하며, 추가적으로 필요한 의료 시술 또한 저렴하게 받을 수 있다. 이번 포스팅에서는 실비보험 특징 및 실비보험 세대에 관해 정리해보려 한다.
실비보험
실비보험은 질병이나 상해 치료를 받은 경우 발생한 의료비를 보상해주는 보험이다. 실제로 발생하는 의료 비용을 보상해주며, 본인부담금과 비급여항목에서 자기부담금을 제외하는 나머지를 보상해준다.
이러한 실손의료보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 의료비를 보상해주는 역할을 하며, 막대한 의료비가 발생해도 경제적 어려움을 겪지 않도록 도와준다.
보장 범위
- 급여 : 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목,
- 비급여: 국민건강보험에서 보상하지 않는 법정비급여 항목, 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI 촬영비, 초음파 등이 포함 된다.
| 건강보험진료비 | 급여 | 보험자부담(공단) | 보장 안함 | ||
| 법정본인부담(환자) | 실손보험 보장영역 | ||||
| 전액본인부담(환자) | |||||
| 비급여 | 법정비급여 | ||||
| 임의비급여 | 보장 안함 | ||||
실비보험의 경우 급여 항목의 법정본인부담금과 전액본인부담금, 비급여 항목의 법정비급여까지 보장한다. 임의비급여의 경우 보장하지 않는 것이 원칙이지만, 의학적 필요성이 인정되는 경우 간혹 인정받는 경우도 있다.
비급여와 임의비급여에 대해 자세히 알고 싶다면 아래 링크 글을 참고해보면 도움이 된다.
실비 보험,필요한 이유?
흔히들 실비 보험을 필수적으로 가입해야 하는 보험이라고 말한다.
실비 보험이 꼭 필요한 이유는 무엇일까?
부족한 보장 범위까지 커버
그 이유는 실비 보험이 건강보험 보장 만으로는 부족한 의료비 항목들까지 보장해주기 때문이다.
건강보험이 보장해주는 범위는 기초적인 진료나 치료, 검사 등 매우 기본적인 행위들이다. 하지만 최근에 등장하는 항암제나 수술 기법, 치료제들은 대부분 비급여 항목에 속하며, 매우 고가에 속한다.
건강보험만을 가지고서는 우리가 건강 회복에 필요한 모든 치료를 받을 수 없는 것이다!
실비 보험은 비급여 의료비 부담을 덜어줌으로서, 좀 더 나은 치료를 받을 수 있도록 도와준다.
넓은 보장 범위, 저렴한 가격
실비 보험을 따져보면 가성비 그 자체인 보험이라고 볼 수 있다.
실비 보험은 비교적 적은 보험료 대비 상당히 넓은 범위를 보장해준다는 특징이 있다. ·
실제 몇 만원 정도의 보험료 납부로, 우리는 몇백·몇천 만원에 달하는 고가의 비급여 치료를 받거나 수십 회에 달하는 도수 치료를 받을 수 있다.
이러한 특징들을 고려하면 실비 보험은 가입 해서 절대 손해는 안보는 보험이라 볼 수 있는 것이다.
갱신과 재가입
실비보험에는 갱신과 재가입이라는 것이 존재한다.
갱신과 재가입 제도는 변화하는 의료 환경에 맞춰 보험상품을 조정하는 제도로, 의료 기술의 발전, 새로운 치료법의 등장, 의료비 상승 등에 대응하기 위한 대책이다.
갱신과 재가입 제도를 통해 보험사는 장기적인 리스크를 관리할 수 있다. 특히 재가입 시에는 새로운 계약 조건 및 보장 내용으로 가입하기 때문에 보험사의 손실 리스크를 줄이고 장기적으로 안정적인 보험 서비스 제공이 가능하다.
갱신은 보험료는 변동되지만 보장내용은 변동되지 않으며, 재가입은 약관 개정 등에 따라 보장 내용이 변경될 수 있다. 또한 갱신은 가입자가 별도의 의사를 표시하지 않아도 자동으로 이루어지지 않지만, 재가입은 가입자가 보험사에 별도로 신청해주어야 한다.
실비보험 세대별 갱신 및 재가입 주기는 다음과 같다.
- 1세대 및 2세대 실비보험: 3년 or 5년마다 갱신/15년마다 재가입
- 3세대 실비보험: 매년 갱신/15년마다 재가입
- 4세대 실비보험: 매년 갱신/5년마다 재가입
실비보험 세대
실비 보험은 각 세대별로 보장 내용이 조금씩 달라진다.
실비 보험은 1세대부터 4세대까지 있다.실비 보험 가입 시기 또는 처음으로 보험료를 납부한 시기를 통해 실비보험 세대를 구분할 수 있으며,1세대에 가까울수록 보장 범위가 넓다.
실비보험 세대구분 방법은 다음과 같다.
- 1세대 :2009년9월 이전 가입
- 2세대 :2009년 9월~2017년 3월 가입
- 3세대 :2017년 4월 가입~2021년 6월 가입
- 4세대 :2021년 7월 이후 가입
| 세대 | 가입시기 | 자기부담금 | 갱신주기 | 재가입주기 |
|---|---|---|---|---|
| 1세대 | ~2009.9월 | 손해 보험:0% 생명 보험:20% | 3~5년 | 없음 |
| 2세대 | 2009.9월~2017.3월 | 선택형:10% 표준형:20% | 1년 | 15년 |
| 3세대 | 2017.4월~2021.6월 | 선택형:10% 표준형:20% 특약:30% | 1년 | 15년 |
| 4세대 | 2021.7월~ | 급여:20% 비급여:30% 특약:30% | 1년 | 5년 |
1세대 실손보험 (~2009.9월)
1세대 가입자의 경우 보험료의 부담이 크지만 받을 수 있는 혜택이 많다. 3~5년 주기로 갱신하기 때문에 인상분 적용이 느껴지진 않지만, 갱신이 도래했을때 한꺼번에 보험료가 인상되어 부담이 되기도 한다. 소득이 줄어드는 경우 유지를 고민해보는 것도 좋다.
2세대(2009.10월~2017.3월)
정부가 실손 포험에 표준약관을 도입한 시기이다. 급여나 비급여 등 조건에 따라 치료비의 일부(10% 또는 20%)를 가입자가 지불하는 자기부담금 제도가 생겨났다.
3세대(2017.4월~2021.6월)
자기부담금에서 변화가 생겼다. 기본형 안에 들어있는 급여 항목은 10% 또는 20%, 비급여는 20%의 자기부담금이 발생한다.
4세대(2021.7월 이후)
저렴한 보험료가 장점이지만, 의료 이용이 많을 수록 본인 부담금이 늘어난다. 자기부담금 비율은 급여의 경우 20%, 비급여의 경우 30%이다. 비급여 보험금을 많이 타간 경우 보험료가 최대 300%까지 올라가지만, 보험금을 청구한 이력이 없으면 무사고 할인 혜택도 있다.
실비보험 보장비율
실비보험은 그 세대에 따라 급여와 비급여의 보장 비율이 조금씩 달라진다.
실비보험 세대별 급여 및 비급여 보장 비율은 다음과 같다.
1세대 실비보험
- 급여: 대부분 치료비 전액 보장
- 비급여: 대부분 치료비 전액 보장
2세대 실비보험
- 급여: 10-20% 자기부담
- 비급여: 10-20% 자기부담
3세대 실비보험
- 급여: 10-20% 자기부담
- 비급여: 20-30% 자기부담
4세대 실비보험
- 급여: 20% 자기부담
- 비급여: 30% 자기부담
실비보험 세대와 도수치료
도수치료는 근골격계 질환을 치료하기 위한 비수술적 치료이지만, 각 의료기관에서 이를 악용하거나 보험사기의 수단으로 이용되고 있어 많은 논란이 있다.
도수치료에 지급되는 실손보험금이 증가하면서, 보험사들은 도수치료에 실손보험을 활용하는 것을 제한하고 있다. 때문에 도수치료를 받을 예정이라면, 자신의 실비보험 세대와 보상받을 수 있는 횟수에 대해 알고 가는 것이 좋다.
실비보험 세대별 도수치료 횟수 제한은 다음과 같다.
- 1세대 : 횟수 제한 없음
- 2세대 : 1년간 외래 180회, 회당 25만원
- 3세대 : 특약 가입 필요. 50회 한도
- 4세대 : 특약 가입 필요. 10회 보장 후 효과 평가
실비보험을 이용하여 도수 치료를 받을 예정이라면, 아래 링크의 정보글을 통해 도수치료에 대해 상세하게 확인해보는 것을 추천한다.
내 보험 조회하는 법
내가 가입한 실비 보험을 조회하는 방법으로는 ‘내보험찾아줌’ 사이트를 이용하거나, 카카오페이, 토스 어플을 사용하는 방법이 있다. 해당 사이트나 플랫폼에 간단하게 개인정보만 입력하면, 내 실비보험 가입 내역을 조회할 수 있다.
내 보험 조회 방법에 해 자세히 알고 싶다면 아래의 정보글을 참고하는 것을 추천한다.
실비보험 비교하려면?
보험다모아 사이트를 이용하면, 실비보험 비교가 가능하다. 보험다모아란 손해보험협회 및 생명보험협회에서 운영하는 사이트로, 각 회사 별 보험 상품들에 대한 정보를 제공하는 곳이다.
실비보험 청구시 거절당하지 않으려면?
실비보험에는 면책기간이라는 제도가 있다. 이는 일정 기간동안 보험금 지급이 되지 않는 것으로, 해당 기간에 발생한 의료비는 실비보험 보상을 받을 수 없다.
이러한 면책기간은 실비보험 세대별로 다르기 때문에, 보험료를 청구할 예정이라면 내 실비 보험의 세대와 세대별 면책기간을 미리 확인해두는 것이 필요하다.
이를 확인하지 않고 실비보험을 청구했다가는 보험금 청구가 거절 당할 수 있다.
면책기간에 대한 상세한 정보를 알고 싶다면 아래 링크를 통해 확인해보자,
실비보험 청구 서류
| 공통 | ●보험금 청구서(또는 어플 작성) ●신분증 사본 |
| 입원 | ●진단서 ●진료비게산서(영수증) 및 진료비 세부 내역서 |
| 통원 | ●청구 금액 3만원 이하 영수증 ●청구금액 3만원~10만원: 영수증, 질병분류코드 기재된 처방전 ●청구금액 10만원 초과: 영수증, 진단명 및 통원일자/기간이 포함된 서류 ●진단서,통원확인서, 처방전진료확인(통원일자별) ,소견서,진료차트 등 모두 가능 |
| 추가 서류 | ●사고증명서류 -교통사고시 : 교통사고사실확인원, 자동차보험사 지급내역서 -폭행사고시:사건사고사실확인원 -산재보험 처리시 : (근로복지공단 발행) 보험금 지급확인원, 보험급여 원부 ● 기타 보험사가 보험금 지급을 위해 필요로 하는 서류 |
실비 보험금을 청구하기 위해서는 다양한 서류를 보험사에 제출해야 한다. 병원이나 약국에 의료비를 지출한 다음, 필요 서류를 요청하면 된다.
2024년 10월 25일부터는 실손24 어플을 통해, 서류 제출이 간소화 되었다. 어플을 이용하면 별도의 서류 제출 없이 보험금 청구가 가능해진 것이다. 다만 2024년 10월 25일 이후의 보상 건만 가능하며, 신청 가능한 병원에도 어느정도 제한이 있다.