자가골수줄기세포 주사(무릎줄기세포주사)는 신의료기술로 인정되어 실비보험으로 보상을 받을 수 있다. 문제는 병원의 수익성을 위해 여기저기서 남발되는 탓에, 실비 보상을 받지 못하는 경우가 있다는 것이다. 이번 포스팅에서는 자가골수줄기세포주사 실비 거절에 관해 이야기 해보려 한다.
자가골수줄기세포 주사
자가골수줄기세포 주사란 무릎 골관절염 치료를 위해 환자 본인의 골수에서 줄기세포를 추출하고, 이를 환자의 무릎 관절에 주사하는 치료법이다.
2023년 보건복지부 신의료기술로 인정받아 실손 보험 적용이 가능하며, 비교적 최근에 등장한 새로운 무릎 골관절염 치료법이라고 볼 수 있다.
시술 과정
- 환자의 골반에서 골수를 채취
- 채취한 골수를 원심분리기로 처리하여 줄기세포르 분리 및 농축
- 분리된 줄기세포를 포함한 골수 흡인 농축물을 무릎 관절강 내에 주사
적응증
무릎 골관절염 ICRS 3~4등급 또는 K&L grade 2~3 등급 환자에게 적용
특징
- 수술 없이 1시간 내외의 단순 시술로 가능
- 전신 마취가 필요 없어 회복이 빠르다
- 통증 완화 효과
- 심각한 부작용이 없어 안전한 치료
자가골수줄기세포주사 실비 거절 늘어
자가골수줄기세포 주사의 경우 신의료기술 인정받았기 때문에 실손 보험 적용이 가능한 시술이다.
문제는 간단한 시술 과정과, 투입 시간 대비 수익성이 좋아 이를 악용하는 병원들이 늘어나고 있다는 것이다.
실제 금감원 보도 자료에 의하면 정형외과, 재활의학과, 안과, 한방병원에서 확산되고 있으며, 특히 3개의 한방병원에서는 보험금 청구 금액이 38억원으로 전체의 18%를 차지하고 있다고 한다.
정형외과나 재활의학과는 이해할 수 있지만, 무릎과 관계 없는 안과나 한방병원에서 조차 이를 남발하는 것을 보면 보험사의 지급 거절은 이해할 만 하다고 볼 수 있다.
자가골수줄기세포 주사 실비 거절 사유
그렇다면 보험사에서 자가골수줄기세포 주사 실비 보상을 거절하는 이유는 무엇일까?
자가골수줄기세포 실비 거절 사유는 크게 세가지로 볼 수 있다.
- 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않는 경우
- 3,4세대 실손보험 가입자로 별도 특약에 가입하지 않은 경우
- 보험사에서 불필요한 입원이라 판단
특히 최근에는 자가골수줄기세포 주사시 입원이 불필요하다는 이유로 보상을 거절하는 케이스가 늘고 있다.
보건복지부 고시에서 정한 대상이 아닌 경우
먼저 보건복지부 곳에서 정한 대상이 아닌 경우 실비 보상을 받지 못한다.
신의료기술 고시를 통해 정한 자가골수줄기세포 주사의 치료대상은 무릎 골관절염 ICRS 3~4등급 또는 K&L grade 2~3 등급 환자이다
ICRS 등급 또는 k&L grade에 맞지 않는 경우 치료대상에 해당되지 않는 것이다.
예를 들어 K&L grade 4 환자의 경우 고시에서 정한 치료 대상에서 벗어난 환자이며, 줄기세포 주사보다는 수술이 필요한 환자이기 때문에 실비보험 혜택을 받을 수 없게 된다.
특약에 가입하지 않은 3,4세대 실비보험
2017년 4월 이전에 실비보험에 가입한 사람들의 경우, 실비 보상이 가능하다.2017년 4월 이후 실비보험에 가입한 사람글의 경우, 3/4세대 실손보험 가입자로, 관련 특약에 가입한 경우에만 보상이 가능하다.
입원이 불필요하다는 보험사 판단
통상적으로 비급여 시술의 경우, 1박 2일 입원을 통해 그 보상 범위를 늘리게 된다. 기존에 실비 보상을 받은 사람들 또한 입원을 통해 실비 보상을 받곤 했다.
하지만 최근 들어 보험사에서는 자가골수줄기세포 주사 시술 과정이 간단한 만큼, 입원이 불필요하다는 의견을 내고 있다.
아무리 시술이 환자의 상태에 적절했다고 해도, 입원이 불필요하다는 근거로 보험금 지급을 거절하는 것이다. 실제 최근 후기를 보면 주사 시술에 대한 보상을 받지 못하고 통원 치료비만 보상 받았다는 이야기를 쉽게 찾아볼 수 있다.
현재 상황은?
보험사에서는 입원이 불필요하다고 주장하며, 자가골수줄기세포 시술에 대한 보상을 거절하고 있다.
이에 따라 보상을 받지 못한 환자들은 손해사정사를 선임하여 보험사에 항의를 진행하거나,단체로 금감원에 민원을 넣는 등 다양한 행동을 취하고 있어, 앞으로의 귀추가 주목되고 있다.
한편, 정형외과 전문가들은 자가골수줄기세포 주사 시술이 간편해 보이더라도, 치명적 부작용 가능성이 있는 만큼 입원이 필요하다며, 보험사의 주장에 반박하고 있다.
결론: 내가 부담 or 대기하기
올해들어 자가골수줄기세포 주사에 대한 실비 보상이 거절되고 있는 만큼,시술을 준비중이라면 선택이 필요하다.
첫번째, 실비 보상을 포기하고 온전히 내돈으로 시술을 진행하는 것이다. 다만 그 금액이 만만치 않은 만큼, 사전에 철저한 조사가 필요하다.
해당 시술은 비급여시술인 만큼 병원마다 그 비용이 천차만별이다. 200만원부터 천 만원대 까지 그 범위가 넓기 때문에 충분한 조사를 통해 저렴하면서도 시술 경험이 많은 병원을 찾는 것이 중요하다.
두번째, 문제가 해결되기 까지 대기하면서 진행상황을 지켜보는 것이다.
올해 실비 보상을 거절당한 사람들이 이와 관련해서 움직임을 보이고 있다.
조금 더 추이를 지켜보다가 결론이 났을때 시술을 진행하는 것도 좋아보인다.
마지막으로 다른 무릎주사를 맞아보는 방법이 있다.
간혹 이 시술로 연골재생이 가능하다고 믿는 사람이 있는데, 이론상 연골 재생은 불가능하다.줄기세포 숫자가 매우 적기 때문이다.
다만 무릎 통증의 완화에 있어 다른 무릎주사(히알루론산 등)들과 비슷한 효과가 있다고 간주되기 때문에, 해당 시술 대신 다른 무릎 주사를 시도해보는 것도 좋다.