위내시경이나 대장내시경을 하는 경우 한가지 의문이 생길 수 있습니다. 내시경으로 인한 비용은 실비 보상이 가능할까요? 이번 포스팅에서는 내시경 실비 보상을 케이스 별로 정리해보려 합니다.
내시경 실비보상이 불가능한 경우
다음과 같은 목적으로 위내시경 또는 대장내시경을 실시한 경우 실비보험 보상이 불가능합니다.
- 예방 목적의 건강검진
- 국민건강보험공단 지원 검사
예방 목적의 건강검진
정기적인 건강검진에서의 내시경 검사는 실비보험 보상 대상이 아닙니다.
국민건강보험공단 지원 검사
50세 이상을 대상으로 제공되는 무료 대장내시경 검사의 경우 실비보험 청구가 불가능합니다.
내시경 실비 보상이 가능한 경우
위내시경 또는 대장내시경 검사를 받은 경우에 실비 보상이 가능합니다.
내시경 검사 이후 실비 보상이 가능한 경우는 다음과 같습니다.
- 의사 권유로 인한 검사
- 검사 중 이상 발견시(용종 제거 등)
- 추가 진료 및 치료시
의사 권유로 인한 검사
증상이 있어 병원을 방문하고, 의사가 내시경 검사를 권유한 경우에는 실비 보상이 가능합니다. 이는 질병 치료 목적에 해당하기 때문에 검사비 전액에 대해 보상이 가능합니다.
검사 중 이상 발견시
건강검진 목적으로 검사중이었더라도 내시경 검사 중 용종 등이 발견되어 제거한 경우
추가 진료 및 치료시
건강검진 결과 이상 소견으로 추가 진료나 치료를 받은 경우
보험금 청구시 필요 서류
내시경 검사 이후 실비보험 청구시 필요 서류는 다음과 같습니다
- 진단서 또는 소견서
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
보험사 별 요구 서류는 다를 수 있으므로, 청구 전에 필요 서류를 필히 확인하는 것을 추천합니다.
내시경 실비 청구시 주의사항
위내시경 또는 대장내시경 실시 이후 실비 청구시 주의해야할 사항은 다음과 같습니다.
- 보험사마다 약관이 다를 수 있으므로 가입한 보험사에 확인이 필요합니다.
- 용종 제거 시 수술비 특약이 있다면 추가 보상이 가능한지 확인해봅니다.
- 진단서에 용종 제거 등의 내용이 명확히 기재되어야 보상이 가능합니다.
수면위내시경 실비 보상
2017년 2월부터 치료 목적의 수면내시경 검사에는 건강보험이 적용되었습니다. 위,대장내시경과 같은 진단 검사와 종양제거 등 치료 시술의 내시경 검사에 모두 건강 보험이 적용 됩니다.
수면위내시경 실비 보상은 의사의 소견에 따리 치료 목적으로 실시한 경우에만 가능하며, 단순한 건강검진 목적으로 실시한 수면위내시경 및 진정 관리료(마취 깨어날때 까지 관리해주는 치료)의 경우 실비보험 적용이 어렵습니다.
위내시경 조직검사 실비
위내시경 중에 염증이나 용종이 발견되면 악성 세포의 유무를 확인하기 위해 조직검사를 실시하게 됩니다. 이는 위용종이 선종인지 위암인지 확인하기 위해 필요한 과정입니다. 실비 보상이 가능한 경우는 진단명에 따라 달라지는데, ‘위 및 십이지장의 폴립’ 이라는 진단명을 받은 경우 실비보험 청구가 가능했던 사례가 있습니다.
만일 조직검사 결과 악성으로 판명된다면 조직검사 및 추후 치료비를 보험사에 청구하면 됩니다.
위내시경 헬리코박터균 검사 실비
헬리코박터균 검사의 경우 의사의 소견에 따라 의학적으로 판단되어 실시한 경우 실비보험 적용이 가능합니다. 위염,헬리코박터균,식도염,위궤양,십이지장궤양 등의 진단명이 포함되어야 하며 검사 후 헬리코박터균이 발견된 경우, 검사비와 치료비용 모두 실비 처리가 가능합니다.
대장내시경 실비 진료확인서
대장내시경 검사 시 진료확인서는 실비보험 청구시 필요한 중요 서류 중 하나입니다. 내시경 검사를 실비 보상 받으려면 의사의 소견에 따라 의학적으로 필요하다고 판단되어야 하는 만큼, 진료 확인서의 내용도 매우 중요합니다. 진료확인서에는 검사의 목적(의사의 권유로 진행된 검사라 명시)과 진단명 또는 질병 코드가 기재되어야 하며, 이상 소견이 있는 경우 기록되어야 합니다.
진료확인서는 대장내시경 검사가 실비보험 청구 대상인지를 파악하는 중요한 근거인 만큼, 의사이 정확한 소견과 검사의 필요성이 명확히 기재되어야 합니다.
대장내시경 용종 제거 실비
대장내시경 중 용종을 제거하는 경우에도 실비보험이 적용 가능합니다. 다만 가입한 실비보험의 종류, 제거 방법에 따라 보상 여부가 달라질 수 있습니다.
실비보험 종류
가입한 실비 보험의 종류에 따라 용종 제거에 따른 실비 보상을 받을 수 있을지 없을지 나뉘게 됩니다. 비교적 오래전에 가입한 실비 보험의 경우 용종 제거 후 실비보상을 받을 수 있지만 비교적 최근에 실비 보험을 가입한 경우 보상이 까다로울 수 있습니다.
제거 방법에 따른 차이
용종 제거시 [용종 조직 검사]와 [용종 절제술] 시행 여부에 따라 실비 보상이 불가능 할 수 있습니다.
[용종절제술]로 용종을 제거하는 경우 시술이나 수술에 해당하기 때문에 수술비 특약이 있는 경우 보상이 가능합니다. 하지만 단순 [용종 조직 검사]로 용종을 제거하는 경우에는 수술비 특약 같은 보상을 받을 수 없습니다.
- 용종조직검사 : 크기가 작고 단순 절제로 제거가 가능한 경우 실시합니다.
- 용종 절제술,점막 절제술 : 수술 또는 시술로 분류가 됩니다. 올가미로 용종을 옭아맨 다음에 절제하는 방식으로 시술합니다. 점막 절제술은 출혈이 우려되는 경우 점막 밑으로 지혈제 주사 후 실시하는 방법입니다.
질병 수술비 특약이 있는 경우에는 추가 보장이 가능한데, 1~5종 수술비 특약이 있는 경우 최소 10만원에서 최대 50만원까지 추가로 보상받을 수 있습니다.
만약 제거된 용종이 선종성 용종일 경우, 유사암 보험금도 청구 가능할 수도 있습니다.
국가건강검진에서의 용종제거
국가건강검진 대장암 검사에서 혈변이 나온 다음, 2차로 대장내시경을 받은 경우에는 실비 보상이 어렵습니다. 이런 경우 대장내시경 비용은 물론 조직 검사 비용까지 국가에서 지원이 되기 때문에 실비 보상이 불가능합니다.